ЭРҮҮЛ ИРГЭН ХУГАЦААТАЙ ХАДГАЛАМЖИЙН ДАНС НЭЭЛГЭХ ХҮСЭЛТ

Ерөнхий

Банкны харилцагч эсэх:

Данс нээлгэх салбар:*

Та дансны талаарх дэлгэрэнгүй мэдээллийг энд дарж авна уу
Та өөрийн мэдээллийг үнэн зөв бөглөж, бичиг баримтны зураг хавсаргахыг анхаарна уу!!!

Харилцагч

Ургийн овог:*

Эцэг/Эх-ийн нэр:*

Нэр:*

Регистрийн дугаар:*

Төрсөн огноо:*

Хүйс:*

Холбоо барих утас /Улсын кодтой/:*

Имэйл хаяг:*

Таны оршин суугаа улс:*

Гадаад паспортын дугаар:*

Дэлгэрэнгүй хаяг:*

Таны зураг:*

Та сүүлийн 3 сар дотор авхуулсан цээж зургаа оруулна уу. /Дансны хувийн хэргийг бүрдүүлэх зорилгоор ашиглах болно/

Иргэний үнэмлэх нүүрэн тал:*

Иргэний үнэмлэх ар тал:*

Нэмэлт

Ажил эрхлэлт:*

Боловсрол:*

Таны сарын орлого:*

Нууц асуулт:*

Нууц хариулт:*

Та эсвэл таны гэр бүл, ойр дотны хүмүүст улс төрд нөлөө бүхий этгээд байдаг/байсан эсэх:

Овог нэр:*

Таны хэн болох:*

Утас:*

Эрүүл иргэн хадгаламжийн мэдээлэл

Та “ЭРҮҮЛ ИРГЭН” хадгаламж нээж сар бүр тогтмол хуримтлал үүсгэснээр Монгол Улс болон Гадаад Улс дахь хамтын ажиллагааны гэрээтэй эмнэлэг, эрүүл мэндийн байгууллагуудаар эрүүл мэндийн үйлчилгээнд хөнгөлөлттэй нөхцөлөөр хамрагдах боломжтой юм.

Эмнэлгийн сонголт/улс/:*

Хадгаламжийн хугацаа:*

Хүүгийн хувь:*

Хуримтлал шилжүүлэх данс:*

Сар бүр хуримтлуулах дүн:*

Хуримтлуулах мөнгөн дүн:*

Баталгаажуулалт

Ерөнхий мэдээлэл

Банкны харилцагч эсэх:

Данс нээлгэх салбар:

Дансны төрөл:

Харилцагчийн мэдээлэл

Ургийн овог:

Эцэг/Эх-ийн нэр:

Нэр:

Регистрийн дугаар:

Төрсөн огноо:

Хүйс:

Гадаад паспортын дугаар:

Холбоо барих утас /Улсын кодтой/:

Имэйл хаяг:

Таны оршин суугаа улс:

Дэлгэрэнгүй хаяг:

Нэмэлт мэдээлэл

Ажил эрхлэлт:

Боловсрол:

Таны сарын орлого:

Нууц асуулт:

Нууц хариулт:

Та эсвэл таны гэр бүл, ойр дотны хүмүүст улс төрд нөлөө бүхий этгээд байдаг/байсан эсэх:

Овог нэр:

Таны хэн болох:

Утас:

Эрүүл иргэн хадгаламжийн мэдээлэл

Эмнэлгийн сонголт/улс/:

Хадгаламжийн хугацаа:

Хүүгийн хувь:

Хуримтлал шилжүүлэх данс:

Сар бүр хуримтлуулах дүн:

Хуримтлуулах мөнгөн дүн:

Гэрээ

Гэрээтэй танилцаж, хүлээн зөвшөөрсөн болно.*

Дээр байгаа зурган дахь кодыг оруулна уу!

ЭРҮҮЛ ИРГЭН ХУГАЦААТАЙ ХАДГАЛАМЖИЙН ДАНС НЭЭЛГЭХ ХҮСЭЛТ

Ерөнхий

Харилцагч

Нэмэлт

Эрүүл иргэн хадгаламжийн мэдээлэл

Баталгаажуулалт

Ерөнхий мэдээлэл

Харилцагчийн мэдээлэл

Нэмэлт мэдээлэл

Эрүүл иргэн хадгаламжийн мэдээлэл

Гэрээ

Та эрүүл иргэн хадгаламжийн данс нээлгэх боломжтой эсэхээ шалгана уу