ЭРҮҮЛ ИРГЭН ХУГАЦААТАЙ ХАДГАЛАМЖИЙН ДАНС НЭЭЛГЭХ ХҮСЭЛТ

Ерөнхий

Банкны харилцагч эсэх:

Данс нээлгэх салбар:*

Та дансны талаарх дэлгэрэнгүй мэдээллийг энд дарж авна уу
Та өөрийн мэдээллийг үнэн зөв бөглөж, бичиг баримтны зураг хавсаргахыг анхаарна уу!!!

Харилцагч

Ургийн овог:*

Эцэг/Эх-ийн нэр:*

Нэр:*

Регистрийн дугаар:*

Төрсөн огноо:*

Хүйс:*

Гар утас:*

Холбоо барих утас /Улсын кодтой/:*

Имэйл хаяг:*

Таны оршин суугаа улс:*

Гадаад паспортын дугаар:*

Аймаг/Хот:

Сум/Дүүрэг:

Хороо/Баг:*

Байр/Гудамж:*

Тоот:*

Таны зураг:*

Та хүсэлт илгээж буй буюу өнөөдрийн он, сар, өдрийг цаасан дээр бичиж хүчин төгөлдөр иргэний үнэмлэх эсвэл гадаад паспортын хамт барьсан зураг хавсаргахыг анхаарна уу!!!

Иргэний үнэмлэх нүүрэн тал:*

Иргэний үнэмлэх ар тал:*

Нэмэлт

Ажил эрхлэлт:*

Боловсрол:*

Таны сарын орлого:*

Нууц асуулт:*

Нууц хариулт:*

Та эсвэл таны гэр бүл, ойр дотны хүмүүст улс төрд нөлөө бүхий этгээд байдаг/байсан эсэх:

Овог нэр:*

Таны хэн болох:*

Утас:*

Эрүүл иргэн хадгаламжийн мэдээлэл

Эмнэлгийн сонголт/улс/:*

Хадгаламжийн хугацаа:*

Хүүгийн хувь:*

Хуримтлал шилжүүлэх данс:*

Сар бүр хуримтлуулах дүн:*

Эмнэлэгийн сонголт:*

Баталгаажуулалт

Ерөнхий мэдээлэл

Банкны харилцагч эсэх:

Данс нээлгэх салбар:

Дансны төрөл:

Харилцагчийн мэдээлэл

Ургийн овог:

Эцэг/Эх-ийн нэр:

Нэр:

Регистрийн дугаар:

Төрсөн огноо:

Хүйс:

Гадаад паспортын дугаар:

Гар утас:

Холбоо барих утас /Улсын кодтой/:

Имэйл хаяг:

Таны оршин суугаа улс:

Аймаг/Хот:

Сум/Дүүрэг:

Хороо/Баг:

Байр/Гудамж:

Тоот:

Нэмэлт мэдээлэл

Ажил эрхлэлт:

Боловсрол:

Таны сарын орлого:

Нууц асуулт:

Нууц хариулт:

Та эсвэл таны гэр бүл, ойр дотны хүмүүст улс төрд нөлөө бүхий этгээд байдаг/байсан эсэх:

Овог нэр:

Таны хэн болох:

Утас:

Эрүүл иргэн хадгаламжийн мэдээлэл

Эмнэлгийн сонголт/улс/:

Хадгаламжийн хугацаа:

Хүүгийн хувь:

Хуримтлал шилжүүлэх данс:

Сар бүр хуримтлуулах дүн:

Эмнэлгийн сонголт:

Гэрээ

Гэрээтэй танилцаж, хүлээн зөвшөөрсөн болно.*

Та дээрх гэрээг хүлээн зөвшөөрсөн бол хэвлэн авч өөрийн мэдээлэлийг бөглөөд эхний хуудас болон сүүлийн хуудсан дээр гарын үсгээ зураад доорх зураг хавсаргах хэсэгт хавсаргахыг анхаарна уу!!!

Дээр байгаа зурган дахь кодыг оруулна уу!

ЭРҮҮЛ ИРГЭН ХУГАЦААТАЙ ХАДГАЛАМЖИЙН ДАНС НЭЭЛГЭХ ХҮСЭЛТ

Ерөнхий

Харилцагч

Нэмэлт

Эрүүл иргэн хадгаламжийн мэдээлэл

Баталгаажуулалт

Ерөнхий мэдээлэл

Харилцагчийн мэдээлэл

Нэмэлт мэдээлэл

Эрүүл иргэн хадгаламжийн мэдээлэл

Гэрээ

Та эрүүл иргэн хадгаламжийн данс нээлгэх боломжтой эсэхээ шалгана уу